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篇(1)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，資源分配

目前，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險(xiǎn)制度組成，但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面，制度分設(shè)、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動(dòng)和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為完善全民醫(yī)保、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國完善全民醫(yī)保提供借鑒。

1韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過程及特征

1．1逐步擴(kuò)大覆蓋面，注重保障公平

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，但是，由于財(cái)政緊張，并沒有強(qiáng)制推行，參加醫(yī)保的人員寥寥無幾。從20世紀(jì)60年代中期起，韓國經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，但社會(huì)保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實(shí)施職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)。職場(chǎng)醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施，隨后逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，到20世紀(jì)80年代中期，職場(chǎng)醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％［1］。但是，5人以下的小企業(yè)勞動(dòng)者、農(nóng)民、城市自營業(yè)者（個(gè)體工商戶）等人員沒有資格參加醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、快速增長，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開始實(shí)施醫(yī)保，1989年7月城市地區(qū)也開始全面實(shí)施醫(yī)保。此時(shí)，韓國醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90．39％［2］。由此可見，韓國用12年的時(shí)間，從雇員保險(xiǎn)擴(kuò)大到全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費(fèi)率低，醫(yī)保統(tǒng)一之前，繳費(fèi)費(fèi)率一般在3％～6％，統(tǒng)一之后，繳費(fèi)率為3．9％，企業(yè)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，有利于擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面；二是實(shí)行差額繳費(fèi)制度，低收入者可以免除10％～30％的保費(fèi)，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費(fèi)［3］。由此可見，韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度充分體現(xiàn)了公平性原則。

1．2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用，1963年，樸正熙政府為了穩(wěn)定政局，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)法》，雖然由于財(cái)政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執(zhí)行，卻為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月，正式實(shí)施職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，也是通過制定法律在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施的，加快了醫(yī)療保險(xiǎn)的人口全覆蓋。因此，法治建設(shè)對(duì)促進(jìn)韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國政府在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段及時(shí)制定的一系列政策對(duì)韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀(jì)60年代中期后，樸正熙政府實(shí)行了一系列促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策，韓國經(jīng)濟(jì)獲得快速發(fā)展，1977年人均GDP達(dá)到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實(shí)施強(qiáng)制性職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，同年針對(duì)低收入群體，建立了醫(yī)療救助制度。1986年～1988年，年均增長速度超過10％，1989年人均GDP達(dá)到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財(cái)政補(bǔ)助，這一年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)人口全覆蓋。可見，經(jīng)濟(jì)的高速增長是社會(huì)保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外，政府部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進(jìn)行宏觀管理，通過非營利組織國家健康保險(xiǎn)公司管理全國健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)事務(wù)，非營利性組織保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，各主體之間分工明確，醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)作高效。

1．3醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了從分散到整合的過程

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度由雇員保險(xiǎn)和地區(qū)保險(xiǎn)兩部分組成，參保對(duì)象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人，2010年，占總?cè)丝诘谋壤?4．0％；二是地區(qū)參保人，指農(nóng)民、漁民、城市自營業(yè)者等人員，2010年占總?cè)丝诒壤?2．7％，其他無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入人群依法享受醫(yī)療救助，占總?cè)丝诘?．3％［4］。韓國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅數(shù)量多，而且管理分散，1998年之前韓國共有367個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)，并且自主經(jīng)營、獨(dú)立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險(xiǎn)社團(tuán)的成員都能得到相同的保險(xiǎn)待遇，但他們的保險(xiǎn)費(fèi)率不同，低收入居民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展，許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活，農(nóng)村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫(yī)療需求多，籌資能力弱，因此地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)普遍缺乏資金。三是保險(xiǎn)社團(tuán)多造成保險(xiǎn)資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。針對(duì)上述問題，金大中政府于1998年開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，把將近400種醫(yī)療保險(xiǎn)組合合并到一起，由國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)管理，到2000年，全國所有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并到一起［2］。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫(yī)療補(bǔ)助負(fù)責(zé)。制度整合后，由于統(tǒng)一了保險(xiǎn)費(fèi)率，解決了籌資不公平的問題，增強(qiáng)了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低了管理成本［4］。

1．4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例較高

保險(xiǎn)費(fèi)的繳納根據(jù)參保對(duì)象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中，公務(wù)員和一般勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％和20％，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：月保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險(xiǎn)費(fèi)率（在月工資的8％以內(nèi)，目前為4．31％）。在地區(qū)參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據(jù)收入和財(cái)產(chǎn)確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據(jù)性別、年齡和財(cái)產(chǎn)等確定繳納比例，家庭成員共同負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：每戶保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)×金額／點(diǎn)（目前每點(diǎn)126．5韓元）［5］。同時(shí)，政府也為地區(qū)參保者提供20％的醫(yī)療費(fèi)用，韓國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般占個(gè)人工資的3％～8％。在各種醫(yī)院住院，參保者都自負(fù)住院費(fèi)用的20％。在門診看病，個(gè)人自負(fù)比例不同，綜合醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用的50％，小型醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)40％，診所個(gè)人負(fù)擔(dān)30％。由此可見，在醫(yī)院門診看病的自負(fù)比例要高于診所，從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前，在衛(wèi)生費(fèi)用方面韓國個(gè)人的自負(fù)比例仍然比較大，2009年，韓國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6．5％，其中個(gè)人自付比例為35％，高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國家20％的平均水平。

1．5承保范圍從治療領(lǐng)域擴(kuò)展到預(yù)防領(lǐng)域

韓國醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù)，而且還包括預(yù)防、保健等項(xiàng)目。注重疾病的預(yù)防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購買醫(yī)療設(shè)備提供補(bǔ)助；當(dāng)殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫(yī)療設(shè)備時(shí)，可以享受80％的價(jià)格優(yōu)惠。

2韓國醫(yī)保制度對(duì)我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示

2．1制度設(shè)計(jì)要不斷凸顯公平性

韓國社會(huì)保險(xiǎn)制度不僅逐步擴(kuò)大覆蓋面，而且對(duì)低收入者減免保費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性日益增強(qiáng)。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但總體上還處于較低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有充分體現(xiàn)公平性原則，主要表現(xiàn)在：（1）公共醫(yī)療資源供給不公平；（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平［6］；（3）參保機(jī)會(huì)不公平；（4）目前我國一些醫(yī)院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，要以公平正義為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新。第一，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，報(bào)銷部分門診費(fèi)用。第二，適當(dāng)提高報(bào)銷比例，逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三，對(duì)少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費(fèi)用。

2．2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

韓國在1989年開始建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但這一制度是分立式的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，財(cái)力的增強(qiáng)，2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前，我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動(dòng)，不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以根據(jù)各地實(shí)際情況，分階段、有步驟地推進(jìn)。第一，統(tǒng)籌管理部門。三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由社會(huì)保障部門管理。第二，統(tǒng)籌醫(yī)保機(jī)構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，進(jìn)而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并。第三，統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，再進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌。逐步建立全國統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度，此時(shí)，全國范圍內(nèi)建醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)，每個(gè)參保者都有一張以身份證為編號(hào)的可在全國通用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”［7］。

2．3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用

在韓國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國政府部門在推動(dòng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一，加強(qiáng)宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃，建立近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，盡快出臺(tái)指導(dǎo)意見、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二，增加對(duì)非正規(guī)部門人員的財(cái)政補(bǔ)助。第三，加快醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四，突出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為弱勢(shì)群體提供更多的醫(yī)療保障。

參考文獻(xiàn)

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篇(2)

1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2009年歐洲理事大力促進(jìn)成員國罕見病計(jì)劃的制定。根據(jù)建議，每個(gè)成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實(shí)施罕見病計(jì)劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價(jià)和報(bào)銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險(xiǎn)體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價(jià)與報(bào)銷系統(tǒng)。對(duì)比利時(shí)、法國、意大利和荷蘭4個(gè)典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價(jià)主要以價(jià)格管制為主；報(bào)銷體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，主要基于預(yù)算決定是否報(bào)銷，部分國家同時(shí)考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報(bào)銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由專科醫(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。

1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度

澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，全體居民均享受全民健康保險(xiǎn)，部分居民同時(shí)購買私人健康保險(xiǎn)。其全民健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)項(xiàng)目，藥品收益計(jì)劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險(xiǎn)項(xiàng)目上的責(zé)任合同和專項(xiàng)補(bǔ)助基金，并且在其國家醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計(jì)劃，部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)95％－100％。澳大利亞的藥品受益計(jì)劃（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實(shí)施該計(jì)劃，患者可以及時(shí)地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)用，政府對(duì)處方藥物進(jìn)行高達(dá)80％的費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)于藥品受益計(jì)劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項(xiàng)目（LifeSavingDrugsProgram，LSDP）中，基本實(shí)現(xiàn)對(duì)處方藥的全面覆蓋。PBS采取的是共同支付機(jī)制，受益者在支付費(fèi)用達(dá)到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊?0％。對(duì)于老年人群、低收入人群等符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計(jì)劃不設(shè)置共同支付機(jī)制，該計(jì)劃主要針對(duì)高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計(jì)劃里面的藥物支持。

1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度

加拿大的衛(wèi)生保健計(jì)劃（PublicServiceHealthCarePlan，PSHCP）是聯(lián)邦政府的綜合項(xiàng)目，保障對(duì)象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會(huì)議員、聯(lián)邦法官、部隊(duì)成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計(jì)劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對(duì)于沒有覆蓋在PSHCP中的人群，加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)（ExtendedHealthProvision）提供支持，該計(jì)劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)），同時(shí)也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險(xiǎn)計(jì)劃（Cata－strophicdrugcoverage），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費(fèi)用低于現(xiàn)款支付限額3000美元的部分，符合報(bào)銷條件的藥品可報(bào)銷80％的費(fèi)用，超過現(xiàn)款支付限額3000美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費(fèi)用。

2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議

篇(3)

根據(jù)我國2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經(jīng)占總?cè)丝诘?．87%，比2000年的第五次人口普查調(diào)查數(shù)據(jù)增加了1．9個(gè)百分比。隨著我國醫(yī)療保障制度的普及以及世界領(lǐng)域醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年人平均壽命已經(jīng)有了質(zhì)的提高，據(jù)老齡化趨勢(shì)研究預(yù)測(cè)，2050年我國的老年人口數(shù)量將會(huì)上升至3．34億，占總?cè)丝跀?shù)量的22．6%。老年人口的增長態(tài)勢(shì)對(duì)目前的養(yǎng)老、醫(yī)療等相關(guān)制度都提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有學(xué)者研究表明，65歲及以上老年人口經(jīng)濟(jì)上的主要支出是醫(yī)療保健方面的支出，他們的人均醫(yī)療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對(duì)如此龐大的醫(yī)療費(fèi)用和老年人口的激增趨勢(shì)，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠?yàn)槔夏耆丝诘尼t(yī)療負(fù)擔(dān)分擔(dān)多大的壓力是目前學(xué)界比較關(guān)心的一個(gè)問題。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家按照大數(shù)法則的保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而強(qiáng)制籌集的基金。廣義來說，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。王德文、謝良地通過對(duì)廈門市老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的實(shí)證研究指出醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)減輕老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)影響顯著。毛正中在研究中表明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以在一定程度上減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這種效應(yīng)尤其體現(xiàn)在對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響上。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響效果不明確

筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析多數(shù)屬定性分析或是簡(jiǎn)單的邏輯推理，缺乏實(shí)證研究的支持。本文旨在通過對(duì)太原市城鄉(xiāng)老人走訪調(diào)查，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性收費(fèi)，他對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)存在擠進(jìn)效應(yīng)。同時(shí)，參保老人可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的費(fèi)用報(bào)銷，這又對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)有擠出效應(yīng)。兩種效應(yīng)都存在的情況下需要進(jìn)行實(shí)證分析論證哪種效應(yīng)在特定的情行下發(fā)揮更大的作用。筆者通過對(duì)太原市65歲及以上城鄉(xiāng)老年人口走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)確實(shí)存在不確定性。在走訪個(gè)例中，陽曲縣的一位參保新農(nóng)合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務(wù)工補(bǔ)貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個(gè)人在家生活，去年她在市醫(yī)院做了搭橋手術(shù)后住院觀察了半個(gè)月。這期間共花費(fèi)了3萬多元，回到縣里拿到政府批準(zhǔn)報(bào)銷的2萬多元的分段補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用。她認(rèn)為參加新農(nóng)合事給自己老年生活的一個(gè)保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業(yè)退休職工，工齡超過35年，在過去的職業(yè)生涯中每月都會(huì)被扣少則幾十多則幾百塊的醫(yī)療保險(xiǎn)，為了給子女減輕養(yǎng)老看病負(fù)擔(dān)三年前又在外購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每月300多元的保險(xiǎn)金。他平時(shí)身體基本健康幾乎不往醫(yī)院跑，在他看來醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有減輕自己現(xiàn)在或未來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而增加了過去和現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以針對(duì)不同群體的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效應(yīng)是不確定的。從本次走訪中可以得到以下有益啟示:第一，從整體上來看，多數(shù)老人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)且擠出效應(yīng)大于擠進(jìn)效應(yīng)，即最終可以減輕老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第二，老年人健康狀況對(duì)其醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫(yī)療服務(wù)較少，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)大于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康老人來說反而增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而對(duì)于不健康的老年人來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的擠進(jìn)效應(yīng)小于擠出效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)減輕了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有顯著的城鄉(xiāng)差異。在農(nóng)村中，農(nóng)民收入較少，新農(nóng)合的繳費(fèi)比例也較低，而農(nóng)民醫(yī)療保健需求較高，新農(nóng)合對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的擠出效應(yīng)。在城市中，除公費(fèi)醫(yī)保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對(duì)較高且子女經(jīng)濟(jì)能力也較農(nóng)村家庭高，于是有更多條件和動(dòng)機(jī)支持老年人口購買更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從總支出來看反而增加了人老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第四，年齡因素對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯的城鄉(xiāng)差異。在調(diào)查過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年人口的年齡因素對(duì)老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和經(jīng)濟(jì)能力。而在鄉(xiāng)村調(diào)查中，低齡老人更加容易得到更多的醫(yī)療支持，高齡老人對(duì)政策接觸較少，醫(yī)療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫(yī)療支持較少。

三、結(jié)束語

篇(4)

關(guān)鍵詞： 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；模式

中圖分類號(hào)：D632.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003－1502（2012）05－0064－06

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療由于制度分設(shè)、管理分離、資源分散，不僅加大了管理成本，降低了管理效率，而且固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不利于社會(huì)公平的體現(xiàn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。不少地方在現(xiàn)有醫(yī)療保障體系框架基礎(chǔ)上，開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索。目前已建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)有天津、重慶和寧夏3個(gè)省級(jí)行政區(qū)，21個(gè)地級(jí)城市和103個(gè)縣（區(qū)市）。雖然各地模式不同，進(jìn)展不一，但通過不同模式的比較分析將為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供有益經(jīng)驗(yàn)。

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式

各地在探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)情況形成了不同的模式。為了清晰地說明各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特征和進(jìn)展情況，以主管部門為基準(zhǔn)，結(jié)合覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基金管理等情況，將目前探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)分為“社保部門主管”、“衛(wèi)生部門主管”、“社保部門和衛(wèi)生部門合作管理”三種模式。下面就不同模式典型地區(qū)的進(jìn)展及特征進(jìn)行歸納和總結(jié)。

（一）社保部門主管模式

社保部門主管的模式借助社保部門的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)（如已經(jīng)比較健全的“金保工程”等信息管理平臺(tái)），將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度統(tǒng)一到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中，建立起由社保部門主管、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定和組織實(shí)施工作的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)絕大多數(shù)采用社保部門主管的模式。

在由社保部門主管的制度模式下，根據(jù)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的不同，又可劃分出“五險(xiǎn)合一統(tǒng)一經(jīng)辦管理”、“醫(yī)保機(jī)構(gòu)分設(shè)經(jīng)辦管理”、“商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦管理”三種形式。

1.五險(xiǎn)合一統(tǒng)一經(jīng)辦管理

五險(xiǎn)合一統(tǒng)一經(jīng)辦管理模式，即將社會(huì)保險(xiǎn)所包括的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)五個(gè)險(xiǎn)種統(tǒng)一管理、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一征收、統(tǒng)一監(jiān)管，代表地區(qū)有東莞市和天津市。

東莞市2004年把曾先后由農(nóng)業(yè)部門、衛(wèi)生部門管理的農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)整為農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，管理職能劃入社保部門，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年，將全市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，建立了統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且在險(xiǎn)種管理上，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等保險(xiǎn)全部由社會(huì)保障部門統(tǒng)一經(jīng)辦管理。[1]天津市2008年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度管理職能由衛(wèi)生部門移交給社保部門管理，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作統(tǒng)籌發(fā)展奠定了制度基礎(chǔ)。2009年將新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，至此建立起了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[2]

2.醫(yī)保機(jī)構(gòu)分設(shè)經(jīng)辦管理

醫(yī)保機(jī)構(gòu)分設(shè)經(jīng)辦管理是在社保部門下設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一管理該地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，代表地區(qū)有成都、重慶。

成都市2009年將原有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、市屬高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，2007年將市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局中經(jīng)辦醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)分離出來，與市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)和市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理中心合并，成立了成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，統(tǒng)一管理全市城鄉(xiāng)的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

重慶市城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出，城鄉(xiāng)差距較大，區(qū)域發(fā)展很不平衡。2007年，重慶市開展“重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”工作。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，各區(qū)縣成立“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”，作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作，該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直屬當(dāng)?shù)卣芾怼＞唧w執(zhí)行中，有的掛靠到衛(wèi)生部門，有的納入社保部門，有的則實(shí)行第三方獨(dú)立管理，獨(dú)立于社保部門和衛(wèi)生部門，直屬當(dāng)?shù)卣芾怼?009年，統(tǒng)一管理部門，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一由社保部門負(fù)責(zé)管理。[3]

3.商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦管理

商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦管理模式以湛江市為代表。湛江市于2009年將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由該市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一管理。湛江地處廣東西部，屬欠發(fā)達(dá)地區(qū)，出于市情和財(cái)力的考量，2009年引入中國人民健康保險(xiǎn)公司參與服務(wù)管理，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分用于購買“人保健康”的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在不增加政府投入、不增加參保居民繳費(fèi)的情況下，較大幅度提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)最高報(bào)銷限額。

（二）衛(wèi)生部門主管模式

篇(5)

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；完善；探索

中圖分類號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）03-0-01

“看病難，看病貴”的問題一直是社會(huì)發(fā)展的熱點(diǎn)問題，盡管我國正在全國范圍內(nèi)推廣實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，由于受各方面因素的制約，仍然存在著各種各樣的問題，因此切實(shí)完善城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是當(dāng)前我國急需解決的一個(gè)問題。

一、我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是國家是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)未成年人以及沒有工作的人員為對(duì)象的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相并列的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)措施。從2007年開始試點(diǎn)，在2010年在全國鋪開推廣，逐步覆蓋了城鎮(zhèn)非就業(yè)居民。從以上可以看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象有兩個(gè)特點(diǎn)，一是城鎮(zhèn)戶籍，二是非就業(yè)居民。因?yàn)檫@一部分人群是城鎮(zhèn)居民的主要組成部分，因此，能否給予這一部分人群有效地醫(yī)療保障是我國全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的有效承接，是實(shí)施全民醫(yī)保的重要手段。不過其在推廣實(shí)施中發(fā)現(xiàn)仍然存在著以下問題:第一，統(tǒng)籌層次低，資金來源不穩(wěn)定。當(dāng)前城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療一般采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，財(cái)政補(bǔ)貼向低保、殘疾人員傾斜，與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，他的資金來源不穩(wěn)定，穩(wěn)定性差；其次，缺少醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種之間的承接和轉(zhuǎn)換機(jī)制。當(dāng)前社會(huì)流動(dòng)人員較大，社會(huì)變化較快，比如有些農(nóng)村人口在農(nóng)村時(shí)享有新農(nóng)合，后來成為城鎮(zhèn)職工，而有些城鎮(zhèn)居民參加工作后由于參加城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)，等等這些角色職位的變換非常頻繁，可是這三種保險(xiǎn)卻從屬于三個(gè)不同的部門，難以實(shí)現(xiàn)一個(gè)賬戶在各種保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)換，因此，對(duì)于那些靈活就業(yè)人員來說是一個(gè)巨大浪費(fèi)；第三，城鎮(zhèn)居民的異地轉(zhuǎn)移困難。由于我國各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，各地的醫(yī)保水平也不同，若參保人發(fā)生異地醫(yī)療的問題，就會(huì)非常麻煩，盡管當(dāng)前一些地區(qū)已經(jīng)制定了一些相關(guān)規(guī)定，但在實(shí)施起來仍有相當(dāng)多的制約因素；第四，參保期限不夠靈活。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶，參保人員繳納保費(fèi)僅在一年內(nèi)有效，這一年期過后，又要重新繳納，若不能在有效期內(nèi)繳費(fèi)，則不再享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，若在這期間，發(fā)生醫(yī)療事項(xiàng)，那么其以前交的費(fèi)用作廢。

二、我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善措施

面對(duì)以上問題，可以采取以下措施對(duì)當(dāng)前的誠征居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行完善:

(一)建立完善各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接機(jī)制

為了保證各種險(xiǎn)種之間可以實(shí)現(xiàn)自由的相互轉(zhuǎn)換和續(xù)接。各省可以考慮將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全部劃歸勞動(dòng)保障部門進(jìn)行管理。由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都是互助合作醫(yī)療模式，因此，一些地區(qū)已經(jīng)試著將二者合并，對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則與二者在籌資方式、水平、和經(jīng)費(fèi)比例上存在著差異，因此，較難與二者合并，不過我國一些地區(qū)，采用相互折算的模式進(jìn)行了探索。在當(dāng)前尚未實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的前提下，可以采取使用身份證號(hào)碼作為辦理各種險(xiǎn)種的唯一識(shí)別碼。對(duì)于沒有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村人員到城鎮(zhèn)中就業(yè)可以加入當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其他人員可以自由選擇是參加新農(nóng)合還是當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工保險(xiǎn)體系。當(dāng)勞動(dòng)關(guān)系中斷或其他原因?qū)е鲁擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)終止的農(nóng)村戶籍人口，可以憑借就業(yè)地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提供的參保憑證向戶籍所在地申請(qǐng)新農(nóng)合。

(二)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次，保障資金來源安全穩(wěn)定

資金是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，因此，要保證它的正常運(yùn)行，必須保證其資金來源穩(wěn)定，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的層次，加大政府的支持力度。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌層次的提升。作為一項(xiàng)民生工程在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持“廣覆蓋、低繳費(fèi)”的模式，在民眾的繳費(fèi)能力和支付比例之中尋找平衡點(diǎn)。要不斷尋找新的融資辦法，建立一套完善的穩(wěn)定的融資管理制度，同時(shí)政府要做好制度保障。

(三)設(shè)定不同的繳費(fèi)層次

由于我國城鎮(zhèn)居民的收入不一，對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的參保程度也不同，若都參保了，參保繳費(fèi)約為城鎮(zhèn)職工工資的三分之一，對(duì)一些相對(duì)困難的群體將是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，給廣大群眾造成了很大的壓力，因此，筆者認(rèn)為，在確保基本醫(yī)療保障的前提下，可以根據(jù)城鎮(zhèn)居民的不同需要來設(shè)立不同的繳費(fèi)層次，采用少繳費(fèi)少保障，多繳費(fèi)多保障的形式和原則，來增加城鎮(zhèn)居民的選擇性。

(四)設(shè)立醫(yī)療救助制度

在建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，還應(yīng)建立完善相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。使我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和國家醫(yī)療救助制度相銜接，幫助那些無力參加醫(yī)保的人群，做到全民參保。同時(shí)應(yīng)制定明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的救助對(duì)象和救助原則，確保將有限的資金用到那些最需要的人身上。并建立相應(yīng)的公開制度，讓社會(huì)監(jiān)督，審查救助對(duì)象的合理性。

(五)加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)信息系統(tǒng)的完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的基礎(chǔ)—醫(yī)保基金，必須得到有效地監(jiān)管，防止醫(yī)保基金的違規(guī)使用，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛增，基金支出增大等問題的發(fā)生。這樣他就會(huì)危及到醫(yī)保的執(zhí)行效果，危及到醫(yī)保基金的安全和支付能力。因此，必須為醫(yī)保基金建立相應(yīng)的醫(yī)保制度和相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)。

結(jié)語

完善我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國建立和諧社會(huì)的重要保障，是對(duì)我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要補(bǔ)充，當(dāng)前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國已經(jīng)鋪開，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，對(duì)實(shí)現(xiàn)我國的全民醫(yī)保是一個(gè)有力的保障，相信城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，其自身也會(huì)不斷得到完善。

參考文獻(xiàn)：

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篇(6)

一、目前國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度

醫(yī)療保險(xiǎn)制度指當(dāng)人們患病或受到傷害以后，由國家或社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。世界各國因?yàn)槠渖鐣?huì)經(jīng)濟(jì)制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的不同，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在區(qū)別，這與我們查閱文獻(xiàn)的結(jié)果相一致，我們?cè)诓殚單墨I(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，不同的國家其醫(yī)療保險(xiǎn)制度相差較大，覆蓋范圍也存在差異。在國際上，暫時(shí)還沒有一套通行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分類方法。因此，我們?cè)谶@里只介紹國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式種類繁多，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行劃分。

1.按償付時(shí)間分類

(1)后付制(postpayment)是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行償付的方法。后付制目前使用最廣泛，其典型的代表就是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。(2)預(yù)付制(prospectivepayment)是指醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用。總額預(yù)付制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及國際比較先進(jìn)的按疾病診斷組付費(fèi)（DRGs）均屬于預(yù)付制。

2.按償付內(nèi)容分類

付費(fèi)方式可以分為以下兩類：一是對(duì)醫(yī)生進(jìn)行償付，如按人頭付費(fèi)制、工資制等；二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行償付，這里醫(yī)療服務(wù)包括對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)、住院醫(yī)療服務(wù)及藥品和護(hù)理服務(wù)等。

3.按償付對(duì)象分類

可把醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式分為直接償付和間接償付兩類。被保險(xiǎn)人在產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，直接償付是指由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行償付；而間接償付是指被保險(xiǎn)人先向醫(yī)療服務(wù)供方支付費(fèi)用，然后按相關(guān)規(guī)定向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

4.按償付水平分類

將付費(fèi)方式分為全額償付和部分償付。前者是指被保險(xiǎn)人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。后者則指被保險(xiǎn)人按規(guī)定自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，剩余的部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行償付，包括起付線、按比例自付、封頂線等方式。5.按償付主體分類付費(fèi)方式分為分離式和一體化方式。分離式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方相互獨(dú)立，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集與償付，醫(yī)療服務(wù)提供方則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。一體化方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方的職責(zé)進(jìn)行合并，如美國的健康維護(hù)組織(HMO)。目前國際上通行的付費(fèi)方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)五種方式。

二、泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式概述

泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由三部分組成，公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。目前，30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋面最廣，而且在實(shí)施過程中，越來越顯示出它的優(yōu)勢(shì)，從2001年4月到2005年9月，30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋的人數(shù)由1390萬增至4730萬，占到全國人口的75%。

(一)泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)容和發(fā)展

2001年泰國由他信.席爾瓦領(lǐng)導(dǎo)的泰愛泰黨開始執(zhí)政，實(shí)施了一系列惠民政策，其中便包括30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。該計(jì)劃覆蓋泰國除公務(wù)員和企業(yè)職工之外的其他所有人員；參保人在自己所在轄區(qū)的醫(yī)院、診所及衛(wèi)生中心看病時(shí)，每次只需一次性繳納30泰銖（約6元人民幣），即可享受門急診或住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，無需再支付除此之外的任何費(fèi)用。2.30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的參保登記需要事先注冊(cè)登記才能享受該計(jì)劃，本著公民自愿參加的原則，此醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的登記資格為擁有13位身份證號(hào)碼且沒有享受到公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的泰國公民。

（二）泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

如病人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，除去其自費(fèi)的30銖?fù)猓溆嗟尼t(yī)藥費(fèi)用由中央政府直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。政府資金主要來自于稅收，國家將用于衛(wèi)生的財(cái)政撥款，扣除基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、教學(xué)科研以及艾滋等疾病防治的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)后，全部用于此計(jì)劃。另外，近10%的新增衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也投入到該計(jì)劃。政府在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)，一般采用混合支付方式，主要是按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)方式。門診和預(yù)防由國家財(cái)政按人頭付費(fèi)的方式支付給醫(yī)院，住院則實(shí)行總額預(yù)算下的按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)制度。

三、馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式概述

(一)馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為公立醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)，其籌資有以下三種途徑：

1.衛(wèi)生部直接編制預(yù)算

按照預(yù)算一次性支付公共醫(yī)療體系的開支，其中運(yùn)營預(yù)算主要支付管理、公共衛(wèi)生、醫(yī)療照護(hù)、支持服務(wù)等各項(xiàng)支出；發(fā)展預(yù)算主要用于培訓(xùn)、設(shè)備采購及醫(yī)院的設(shè)立和擴(kuò)展方面。

2.社會(huì)安全基金

月薪1000馬幣（隨國民平均收入水平調(diào)整）以下的雇員必須強(qiáng)制投保，保費(fèi)則由雇主全額負(fù)擔(dān)。

3.私人保險(xiǎn)公司

政府大力推動(dòng)國民健康保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可以在特約的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，并直接由保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用。馬來西亞實(shí)施居民基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但是近20余年來，隨著經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域私有化程度的加速和政府衛(wèi)生預(yù)算的閑置，政府正推動(dòng)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人保險(xiǎn)公司發(fā)展。國家規(guī)定購買私立醫(yī)療保險(xiǎn)的公民可以部分減免個(gè)人所得稅。馬來西亞的私立醫(yī)療保險(xiǎn)主要有3家保險(xiǎn)公司提供，截至2005年，其市場(chǎng)份額超過60%并持續(xù)逐年遞增，保險(xiǎn)覆蓋范圍主要是住院、手術(shù)以及部分重大疾病等。

（二）馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

馬來西亞的公立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)務(wù)實(shí)行政府統(tǒng)一管理，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用根據(jù)國家預(yù)算安排支付。衛(wèi)生部門的衛(wèi)生管理人員和醫(yī)護(hù)人員均屬國家公務(wù)員，國家對(duì)公務(wù)員及其家屬實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療；衛(wèi)生防疫、婦幼事業(yè)的支出均由國家負(fù)擔(dān)。私立醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人的費(fèi)用。2005年開始，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點(diǎn)一項(xiàng)“病人完全付費(fèi)計(jì)劃”（FPP計(jì)劃），在2008年1月1日起全面實(shí)施，但只適用于特定的疾病。FPP計(jì)劃是指病人在醫(yī)院內(nèi)所有的費(fèi)用都需自費(fèi)支付，但可以自主選擇專家，不需排隊(duì)或縮短排隊(duì)時(shí)間，也可享受一些特需服務(wù)如頭等病房等。目前，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點(diǎn)按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)制度，但是仍在試用過程中，目前沒有試點(diǎn)的結(jié)果，我們期待其試點(diǎn)效果早日出爐，以便我國進(jìn)行參考。

四、啟示

中國最初的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是上世紀(jì)80年代對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。1998年，國務(wù)院正式頒布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，此項(xiàng)舉措標(biāo)志著新的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國正式建立起來，并在全國58個(gè)城市首先進(jìn)行。隨后，又先后對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式屬于混合式，既存在按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制，也存在按人頭付費(fèi)等預(yù)付制，大部分地區(qū)采用后付制的支付方式。總體而言，我國的付費(fèi)方式所呈現(xiàn)的趨勢(shì)是由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)化，并逐漸與國際領(lǐng)先水平接軌。通過分析泰國和馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我們提出以下建議：

1.加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控，逐步增加財(cái)政投入

相對(duì)于泰國的“30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”及馬來西亞的免費(fèi)醫(yī)療，我國對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入仍有很大的提升空間。

2.提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率

隨著2001年醫(yī)保全覆蓋計(jì)劃的實(shí)施，泰國成為中低收入國家中第一批實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，目前泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全國96%以上的人口；馬來西亞繼承英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，也致力于打造全民醫(yī)保。對(duì)于我國的三種醫(yī)保制度，結(jié)合近年來的農(nóng)村改革，應(yīng)該重點(diǎn)解決失地農(nóng)民以及無業(yè)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，因?yàn)檫@類人群生活在社會(huì)的底層，他們需要政府的支持幫助。

3.繼續(xù)對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行改革

篇(7)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；社會(huì)公平

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）是一種社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。其參保對(duì)象是城鎮(zhèn)所有用人單位及職工，由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。當(dāng)參保者因病治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，相關(guān)辦理機(jī)構(gòu)會(huì)報(bào)銷一定比例的費(fèi)用，從而減輕參保人因疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該醫(yī)保于1994年開始試點(diǎn)，1998年在全國范圍推開。表1顯示，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)逐年增加，2009年為21937萬，到2013年上升至32212萬。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)居民，不建立個(gè)人賬戶，以居民個(gè)人或家庭籌資為主，政府適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行補(bǔ)助。基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用。該醫(yī)保于2007年開始試點(diǎn)，2009年在全國范圍推開，隨著制度涉及面不斷拓展和延伸，參保率也不斷提高。據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒，2012年已有31個(gè)省市區(qū)覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，2013年參保人數(shù)已增加到49750萬，參保率超過90%。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），參保對(duì)象是農(nóng)村居民，通過政府組織和引導(dǎo)，采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式共同籌資，具有自愿性。設(shè)立目的是將大病進(jìn)行統(tǒng)籌。該醫(yī)保2003年開始試行，到了2008年新農(nóng)合的覆蓋已較為全面，截至2012年，參保人數(shù)超過8億，參保率超過98%（見表3）。

（四）三大制度之間的區(qū)別與聯(lián)系

1.居民醫(yī)保與新農(nóng)合的比較

居民醫(yī)保和新農(nóng)合設(shè)立的目的都是解決百姓看病又難又貴的問題，都是通過政府和個(gè)人共同籌資建立醫(yī)療基金，防范大病風(fēng)險(xiǎn)，并享受政府補(bǔ)貼。這兩種制度之間的區(qū)別有：一是覆蓋人群不同。新農(nóng)合針對(duì)的是農(nóng)村戶籍居民；居民醫(yī)保針對(duì)的是具有城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員，但在校學(xué)生不受戶籍限制，也能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平不同。新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平均低于居民醫(yī)保。三是管理部門不一樣。新農(nóng)合與居民醫(yī)保分屬衛(wèi)生行政管理部門和人力資源與社會(huì)保障部門進(jìn)行管理。

2.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的比較

表5顯示，兩者之間的差異包括：一是覆蓋人群不同。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障對(duì)象雖然均為城鎮(zhèn)居民，但居民醫(yī)保針對(duì)的是城鎮(zhèn)無業(yè)人員和城鎮(zhèn)低收入家庭，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保針對(duì)的是城鎮(zhèn)參加工作并與工作單位確定了勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。二是繳費(fèi)方式不同。居民醫(yī)保一年繳一次，一般一年一百多元，居民個(gè)人繳費(fèi)，政府補(bǔ)助；而職工醫(yī)保是每月扣款，由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。三是保障水平不同。職工醫(yī)保個(gè)人帳戶中的錢可作為門診費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度以上可以再從統(tǒng)籌費(fèi)用中報(bào)銷一定比例；而居民醫(yī)保報(bào)銷限制性較多，報(bào)銷點(diǎn)只能是市二級(jí)以上醫(yī)院，且只報(bào)銷50%～70%的住院費(fèi)，門診費(fèi)用自費(fèi)。四是保障時(shí)效不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保只用繳費(fèi)25年，期滿后終身享受醫(yī)保待遇，而居民醫(yī)保保險(xiǎn)期限是一年，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。綜上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等三項(xiàng)制度構(gòu)成我國目前基本醫(yī)療保障體系的主體部分。但由于各項(xiàng)制度按不同人群分設(shè)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保障水平上存在差異，各項(xiàng)制度分開運(yùn)行、分開管理、難以銜接，造成了參保人員區(qū)域性流動(dòng)后醫(yī)保賬戶無法完善銜接，參保人身份發(fā)生變動(dòng)時(shí)不能使用同一帳戶參加相應(yīng)的醫(yī)保，違背了制度設(shè)計(jì)的初衷。隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加快，社會(huì)醫(yī)療保障制度如果繼續(xù)按照人群分設(shè)，容易引起群體矛盾，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，既難以發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，又影響社會(huì)公平。因此，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行統(tǒng)籌發(fā)展極為必要。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的原因

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的含義

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，是指在建立與完善我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的過程中，始終堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，把城市和農(nóng)村作為一個(gè)整體加以統(tǒng)籌規(guī)劃和統(tǒng)籌安排，徹底改變城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所形成的二元醫(yī)療保障體制，使城鄉(xiāng)居民能享受平等的醫(yī)療保障權(quán)益。但是，基于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與地區(qū)發(fā)展的差異，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不能一蹴而就，只能分步實(shí)施，首先實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度的統(tǒng)一，待條件成熟再實(shí)現(xiàn)與職工醫(yī)保的統(tǒng)一。本文所指的醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是指職工醫(yī)保外的所有城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保制度，不論是城鎮(zhèn)戶籍還是農(nóng)村戶籍，城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的籌資、管理、結(jié)算方式的城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度［1］。通過整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，打破城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的差異化、管理的分割化、資源的不均化等格局，最終實(shí)現(xiàn)一體化，這是實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的重要步驟［2］，也是實(shí)施國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的原因

1.重復(fù)參保現(xiàn)象突出

隨著人員流動(dòng)性不斷擴(kuò)大，有必要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。如果一個(gè)農(nóng)村戶口的工作者已參加新農(nóng)合，但在城市工作，同時(shí)也參加了職工醫(yī)保，這樣一來，他就重復(fù)參保；又如，在城市上學(xué)的農(nóng)村戶口學(xué)生既參加了居民醫(yī)保，又參加了新農(nóng)合。類似的流動(dòng)性人員重復(fù)參保問題突出。2012年人社部就查出有7萬人冒領(lǐng)社保補(bǔ)貼，冒領(lǐng)金額達(dá)11807萬元。之所以會(huì)存在冒領(lǐng)社保補(bǔ)貼現(xiàn)象，主要就是因?yàn)橹貜?fù)參保。

2.醫(yī)療資源分配不合理

由于城鄉(xiāng)間的差距，使得現(xiàn)行醫(yī)療體制下的醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均。最普遍的現(xiàn)象是城鎮(zhèn)大醫(yī)院分配較多的醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員，而農(nóng)村一般是村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)村醫(yī)生［3］，關(guān)鍵是村里的衛(wèi)生員很少接受常規(guī)訓(xùn)練，而且有很多村衛(wèi)生所沒有相關(guān)的消毒儀器和設(shè)備。醫(yī)療資源的不合理分配只會(huì)讓城鄉(xiāng)居民間的收入差距加大，農(nóng)村人口的幸福健康指數(shù)下降，不公平待遇現(xiàn)象更為嚴(yán)重。這顯然脫離了國家實(shí)現(xiàn)人人平等、公平公正對(duì)待每個(gè)公民的政治理念，不利于公平社會(huì)的建設(shè)。

3.管理成本高、效率低

現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌居民醫(yī)保，而衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌新農(nóng)合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分開管理，由不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。正是因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保分屬不同部門管理，使得政府管理成本較高，部門之間相互交叉、分開經(jīng)辦，而在交叉重疊部分上，各部門間爭(zhēng)搶參保資源，導(dǎo)致信息不對(duì)稱，降低了效率［4］。

4.城鄉(xiāng)居民可支配收入差距不斷擴(kuò)大

據(jù)2015年湖北省政府工作報(bào)告，2014年湖北城鄉(xiāng)常住居民人均可支配收入分別達(dá)到24852元和10849元，分別增長9.6%和11.9%，湖北農(nóng)民收入首次超過了全國平均水平，盡管取得可喜成績，但是從全國排位來看，湖北城鎮(zhèn)與農(nóng)村常住居民人均可支配收入的增速分別居全國第四和第七位，后者落后于前者3個(gè)位次，城鄉(xiāng)居民差距仍很大。加上我國對(duì)城市設(shè)立一系列福利政策，給予城鎮(zhèn)居民大量隱性的補(bǔ)貼，包括住房、醫(yī)療和財(cái)政補(bǔ)貼等［5］，使得城鄉(xiāng)居民的實(shí)際收入差距更加巨大。在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例上，新農(nóng)合是先自費(fèi)后拿著醫(yī)院開具的發(fā)票去所在區(qū)機(jī)關(guān)申請(qǐng)報(bào)銷，報(bào)銷程序復(fù)雜，報(bào)銷比例低，并且必須達(dá)到一定的數(shù)額才能報(bào)銷；而城鎮(zhèn)居民可以直接報(bào)銷，報(bào)銷比例相對(duì)較高。這樣一來，城鄉(xiāng)居民實(shí)際可支配收入差距又進(jìn)一步加大了。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的必要性

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是實(shí)現(xiàn)人力資源自由流動(dòng)的需要

據(jù)2015年的政府工作報(bào)告，2014年全國醫(yī)保覆蓋率超過90%，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，醫(yī)保制度的“碎片化”造成制度間的銜接轉(zhuǎn)移不緊密不順暢，仍有部分人沒能享受到醫(yī)保，尤其是外出務(wù)工的農(nóng)民工這類流動(dòng)性人口的醫(yī)保需求和保障難以得到滿足。首先，流動(dòng)性人口參加醫(yī)保經(jīng)常受戶籍或地域限制，如外出務(wù)工的農(nóng)民，一般是參加新農(nóng)合，而新農(nóng)合繳費(fèi)必須回戶籍所在地，造成參保的不便。其次，由于新農(nóng)合規(guī)定參加醫(yī)保的農(nóng)民必須到定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷，當(dāng)這些農(nóng)民工外出務(wù)工時(shí)，就算生病了也難回到戶籍地就醫(yī)報(bào)銷，這樣一來，他們就沒有享受到醫(yī)保福利，新農(nóng)合對(duì)他們而言就失去實(shí)際意義了。如果實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，那么這些流動(dòng)性人口就不用再為醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、醫(yī)保辦理和醫(yī)保報(bào)銷受限而煩惱了，從而確保有保可依、有保可用、有保可享，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，并有利于實(shí)現(xiàn)人力資源的自由流動(dòng)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度長久發(fā)展的需要

醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過多年的改革與發(fā)展，雖已形成基本框架，但是制度的碎片化所導(dǎo)致的各種問題無法解決，結(jié)果也導(dǎo)致制度本身難以持續(xù)發(fā)展。無論是重復(fù)參保問題，多頭管理、效率低下問題，還是待遇不公問題，無不與制度的碎片化相關(guān)，更是增加了經(jīng)營管理成本，還浪費(fèi)了大量的資源［6］。顯然，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展是大勢(shì)所趨，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展也具有重要意義。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是建設(shè)公平社會(huì)的需要

現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展越來越注重公平公正，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌就是實(shí)現(xiàn)公平社會(huì)的重要舉措。現(xiàn)行醫(yī)保制度，是以城鄉(xiāng)居民的戶籍身份來分別設(shè)置的，制度間在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障水平上的差異不能體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的公平性［7］。農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)落后，醫(yī)務(wù)人員短缺，技術(shù)骨干流失嚴(yán)重，使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況很難及時(shí)跟上農(nóng)民日益增長的醫(yī)療需求。如果農(nóng)民選擇去省市大醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)相應(yīng)提高，加重其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而城鎮(zhèn)居民在省市醫(yī)院即可享受醫(yī)保待遇，即便醫(yī)療費(fèi)用較高，也可以憑城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷一定比例。因此，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，可以讓農(nóng)村居民享受同等待遇，享受公平的醫(yī)療服務(wù)，有利于公平社會(huì)的建設(shè)與發(fā)展。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的可行性

遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理念，結(jié)合各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的實(shí)際，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的第一步是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保的并軌統(tǒng)一，基于兩種制度的設(shè)計(jì)本身來看，是具有可行性的。

（一）兩種制度的設(shè)計(jì)原理相同

新農(nóng)合和居民醫(yī)保的設(shè)計(jì)原理都是以大數(shù)法則為基礎(chǔ)，參保的人越多越有利于建立起巨額保險(xiǎn)基金，越有利于風(fēng)險(xiǎn)分散。新農(nóng)合和居民醫(yī)保承保的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也大致相同［8］，都是著重于大病統(tǒng)籌。

（二）兩種制度的籌資主體相同

居民醫(yī)保與新農(nóng)合的籌資主體都是個(gè)人和政府相結(jié)合的形式，籌資主體完全一致。有了這個(gè)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌就容易多了，只要在籌資比例上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，統(tǒng)一或銜接城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度就大有希望了。

（三）兩種制度的籌資額度差距不大

在三大基本醫(yī)保制度中，職工醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，而居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平相當(dāng)，差距不大。以湖北為例，2014年新農(nóng)合的繳費(fèi)水平已經(jīng)達(dá)到人均500元/年，包括個(gè)人繳納的120元和政府財(cái)政補(bǔ)貼的380元，農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民個(gè)人每年平均繳費(fèi)90元左右，這兩部分人群的保障水平接近，兩種制度的籌資額度相差不大，因此，居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩種制度的銜接在操作上難度不大。結(jié)語醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不僅具有重要意義，也具備可行性。這是打破戶籍制度后人力資源自由流動(dòng)的需要，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的需要，是國家城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。但是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不能一蹴而就，需要分步實(shí)施。

作者:王貞瓊 宋小婷 鄧丹玲 單位:江漢大學(xué)

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