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篇(1)

關鍵詞：豐城市，低保群體，醫療保障，商業醫保

從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。

一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析

現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。

1.調查基本情況與初步分析

我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。

2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。

二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太保可以從醫保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。

2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫保基金中提取1%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫保基金劃撥到保險公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。

三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國低保總人數為7107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）

其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）

商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財政可承受性分析

低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。

其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。

則政府財政還需負擔7.32573億元。

可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。

參考文獻:

[1]惠忠.江陰：商業醫保進農村[J].江蘇農村經濟，2004,(6)：44-45.