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冠心病充血性心力衰竭治療探析:環磷腺苷葡胺對冠心病合并充血性心力衰竭患者N-末端腦鈉肽前體水平及心功能的影響

[摘要] 目的：環磷腺苷葡胺對冠心病合并充血性心力衰竭患者血漿N-末端腦鈉肽前體水平及心功能的影響。方法：將92例冠心病合并充血性心力衰竭（CHF）患者隨機分為治療組與對照組，治療組在常規治療基礎上加用環磷腺苷葡胺，對照組在常規治療基礎上加用小劑量硝酸甘油靜滴，療程為7 d，分別測定用藥前后N-末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平及心功能[左室舒張末期內徑（LVEDD）及左心室射血分數（LVEF）]。結果：用藥后兩組患者NT-pro BNP濃度均有所下降，治療組較對照組顯著降低，兩組患者治療后LVEF和LVEDD水平較治療前均明顯改善。結論：CHF患者加用環磷腺苷葡胺短期治療后可進一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平。

[關鍵詞] 冠心病；充血性心力衰竭；環磷腺苷葡胺；N-末端腦鈉肽前體水平；心功能

慢性心力衰竭（CHF）是大多數心血管疾病的最終歸屬，也是最主要的死亡原因。在我國，冠心病引起的心力衰竭占首位[1]，近年來國內外研究已經證實，無論是左心室還是右心室，當其心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽拉，就會造成血中腦鈉肽（BNP）及 N-末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）濃度增高。本文通過觀察環磷腺苷葡胺對冠心病合并充血性心力衰竭患者血漿NT-pro BNP水平及心功能影響，探討其變化及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2009年10月于我院住院的冠心病合并心力衰竭患者92例，其中，男性52例，女性40例；年齡（67.37±7.36）歲；病程（7.6±4.9）年；NYHA心功能 Ⅲ～Ⅳ級。所有患者排除急性心肌梗死，肺源性心臟病，腦卒中，急性感染，肝、腎功能不全，糖尿病，貧血等。將92例患者隨機分為兩組，其中，治療組45例，小劑量硝酸甘油治療組（對照組）47例。兩組性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，

1.2 試劑、儀器與設備

采用化學發光雙抗體夾心免疫法測定NT-pro BNP，儀器為瑞士羅氏（Roche）公司的Elecsys2010，藥盒為羅氏Elecsys pro BNP試劑盒，檢測范圍為5～35 000 pg/ml。采用日本sanyo公司的低溫冰箱，上海手術機械廠0412-1型離心機，美國ALT生產的HDI3500型心臟B超。

1.3 方法與步驟

1.3.1 采血標本 采用肘靜脈血3～5 ml置于含0.2 ml 2%乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的塑料管中，3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上清液（血漿）存于-80℃冰箱保存待成批檢測。

1.3.2 給藥 兩組常規基礎治療基本相同，包括抗血小板制劑、抗凝劑、利尿劑、ACEI制劑、鈣離子拮抗劑等藥物，療程為7 d，治療組在常規治療基礎上加用環磷腺苷葡胺（由江蘇萬邦公司生產，商品名為“蘇安”）90 mg加入5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，60 min滴完，每日1次，連續使用7 d為1個療程。

1.3.3 超聲心動圖檢查 采用美國ALT生產的HDI3500型二維超聲心動圖診斷儀，患者采用左側臥位常規作胸骨旁左室長、短軸切面及心尖四腔心切面掃描，同時采用M型和B型回聲，結合彩色多普勒血流顯像分別測量左室舒張末期內徑（LVEDD）及左心室射血分數（LVEF），測量值取3個心動周期平均值。

所有患者入院后及治療7 d后均給予超聲心動圖檢查，探頭頻率為50 Hz，掃描速度為50 mm/s。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，測量結果用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義， P＜0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

兩組治療后心臟功能均有明顯改善，經治療后LVEDD明顯下降，LVEF明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后心臟功能比較（x±s）

Tab.1 Comparison of cardiac function before and after treatment（x±s）

與對照組比較，*P＜0.05

Compared with the control group，*P＜0.05

兩組治療后血漿NT-pro BNP濃度均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組較對照組降低更顯著（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后NT-pro BNP濃度比較（x±s，pg/L）

Tab.2 Comparison of NT-pro BNP concentration before and after treatment （x±s，pg/L）

與治療前比較，*P＜0.05，與對照組比較，P＜0.01

Compared with before treatment，*P＜0.05; compared the with control group，P＜0.01

3 討論

心室重構是心力衰竭發生發展的基礎機制，神經激素過度激活是心室重構的重要病理學基礎[2]，CHF時神經激素的變化以腎素-血管緊張素、利鈉肽和交感神經系統為主。BNP是由心室合成和分泌的神經內分泌激素，主要受心室負荷和室壁張力的影響，BNP和NT-pro BNP均來自腦利鈉肽前體，腦利鈉肽前體在釋放入血前被分解酶分解為兩個片段，其中N端的76個氨基酸殘基即為NT-pro BNP[3]，BNP和NT-pro BNP均可作為CHF診療檢測、預后判斷的有效標志，由于NT-pro BNP的半衰期比BNP長且不受體位及運動的影響，在CHF的診斷，判斷心功能方面優于BNP[4]。血漿BNP隨著心功能損害程度加重而升高，本研究入選患者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級，治療前NT-pro BNP、LVEDV、LVEF均無明顯統計學差異，可能由于本組入選患者心功能較差，治療前NT-pro BNP基礎值較高，與文獻報道一致。

環磷腺苷葡胺屬非洋地黃類正性肌力藥物，其脂溶性較強，易透過細胞膜，進入心肌細胞后經磷酸二脂酶分解為5-AMP，再經5-AMP酶降解為腺苷和磷酸，腺苷作用于心肌細胞，增強心肌收縮力，改善心泵功能，臨床上已經證實環磷腺苷葡胺可降低心肌耗氧，改善竇房結P細胞功能，減慢心率，增加心排量，降低外周血管阻力，降低左心室舒張末期壓力，是臨床上治療心力衰竭常用的有效藥物之一。硝酸甘油主要通過舒張外周與內臟靜脈，減少回心血量與心室容積，故硝酸甘油在小劑量時主要擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷，不能減輕心臟后負荷，用較大劑量時才可舒張外周動脈，降低血壓減輕心臟耗氧，但此時副作用較大[5]。本研究顯示：兩組藥物均能使LVEF 升高、LVEDV下降，改善心功能，治療心力衰竭，但環磷腺苷葡胺對于NT-pro BNP的降低效果更顯著（P＜0.01），對于冠心病合并充血性心力衰竭患者的預后更有重要的意義，且環磷腺苷葡胺是通過降解為腺苷起到治療作用的，腺苷是正常心肌的代謝產物，對于心肌影響更小，體內無蓄積，對患者的預后起到了積極的作用，是心力衰竭治療的首選藥物。

冠心病合并充血性心力衰竭患者加用環磷腺苷葡胺短期治療后可進一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平，盡管NT-pro BNP沒有BNP的生物活性，但由于其半衰期長、穩定性好的特點，作為心臟功能敏感的標志物，在心血管疾病尤其是急、慢性心力衰竭早期診斷、治療、判斷預后中起著非常重要的作用。

冠心病充血性心力衰竭治療探析:曲美他嗪對冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的臨床療效觀察

作者單位：455000 河南省安陽地區醫院

通訊作者：田志斌

【摘要】 目的 觀察曲美他嗪對冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的臨床療效。方法 對確診為冠心病并CHF 60例患者,隨機分為治療組和對照組,兩組均給予常規抗心力衰竭治療,治療組還給予曲美他嗪20 mg,3次/d。觀察治療48周后的左心室功能分級及左心室收縮末容積指數（LVESVI）、左室舒張末容積指數（LVEDVI）和左室射向分數（LVEF）。結果 治療組治療后的左心室功能改善臨床總有效率達90%,較對照組63.33%顯著提高（P

【關鍵詞】 冠心病； 充血性心力衰竭； 曲美他嗪

曲美他嗪是一種通過選擇性和特異性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化,直接改變心臟利用的能量底物,提高ATP生成的效率,從而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能。筆者用曲美他嗪（根克通,瑞陽制藥有限公司生產）治療冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）,取得了較好的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經病史、體檢、胸片、心電圖、動態心電圖、平板運動試驗、心臟彩超確診為冠心病合并CHF 60例,心功能（NYHA）分為Ⅰ～Ⅳ級,超聲心電圖測定左室射血分數（LVEF）0.05）。

1.2 治療方法 常規治療根據心功能分級標準選擇血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑等藥物配伍,治療組在此基礎上加用曲美他嗪20 mg,3次/d。

1.3 觀察指標 治療前后按NYHA心功能分級評價心功能,治療前和治療后46周分別經多普勒超聲測量LWEF、左室收縮末容積指數（LVESVI）和左室舒張末容積指數（LVEDVI）。療效評定:心功能分級改善Ⅱ或以上為顯效,改善Ⅰ級為有效,無改善或惡化為無效。

1.4 統計學處理 用STSS軟件進行統計學處理,計量資料以（x±s）表示,行t檢驗;計數資料行χ2檢驗,以P

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效、有效和無效的例數分別為12、15、3例,總有效率為90%,而對照組相應分別為5、12、13例,總有效率為63.33%。兩組有效率比較差異有統計學意義（P

2.2 兩組超聲心動圖比較 LVESVI、LVEDVI和LVEF治療后均有改善,但治療組改善更為明顯,與對照組比較差異有統計學意義（P

3 討論

正常心肌能量代謝的特點是:能量（ATP）供給60%～70%來自脂肪酸氧化,20%～25%為葡萄糖氧化,5%～10%為糖酵解,產生能量ATP者在脂肪酸氧化要比葡萄糖氧化耗氧量高,而且高水平脂肪酸氧化可明顯抑制葡萄糖氧化。成人心肌在缺血情況下,利用葡萄糖代謝供能增加,但仍以游離脂肪酸氧化供能為主,生成等量的ATP,脂肪酸比葡萄糖多消耗10%～15%的氧。因此,當正常灌注時有充足的氧,心肌有氧代謝使用和氧化（脂肪酸）FFA更有效,但是當冠脈供血不足導致心肌缺血時,心肌利用葡萄糖作為產能物質,消耗相同的氧則可產生更多ATP。

曲美他嗪改善冠心病合并CHF的機制與改善心肌細胞的能量代謝有關。研究表明:曲美他嗪可抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用,使心肌能量代謝從脂肪酸氧化轉移到葡萄糖氧化,從而改善缺血心肌的能量代謝,提高心肌能效,改善缺血和再灌注的心肌功能。臨床和試驗研究證實:曲美他嗪不影響心肌對氧的供需,并直接作用于缺血細胞而不引起顯著血流動力學改變,通過代謝機制以減輕細胞內酸中毒,鈉和鈣的積聚,保護細胞收縮功能,限制氧自由基造成的細胞溶解和內膜損傷,因而可以減輕缺血再灌注損傷,改善缺血性心臟病所致的心動能不全。

臨床研究證明,曲美他嗪可以明顯改善冠心病的左心功能,減少心絞痛的發作頻率和硝酸甘油的消耗,而血流動力學指標無明顯的變化。王歸真等［2］對冠心病的心電圖心肌缺血的患者在常規治療的基礎上加用曲美他嗪治療,有效率達88.4%,與對照組比較有統計學意義。

冠心病充血性心力衰竭治療探析:冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的臨床治療效果觀察

【摘要】目的觀察冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者服用曲美他嗪后的臨床療效。方法選取2011年1月——2012年10月來我院治療的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，隨機分為觀察組和對照組，每組各35例，對照組采用常規治療，觀察組在常規治療的基礎上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。結果對照組顯效6例，有效19例，總有效率71.43%，而觀察組的顯效12例，有效21例，總有效率94.29%，兩組總有效率間存在統計學顯著性差異（P

【關鍵詞】冠心病；曲美他嗪；慢性充血性心力衰竭；臨床效果

冠心病合并慢性充血性心力衰竭是心血管內科的常見疾病，逐漸引起內科醫生的重視。心臟病的器質性病變的終末階段常以慢性充血性心力衰竭為主，臨床表現為心室充盈或射血能力受損，慢性充血性心力衰竭是由多種疾病造成的心臟功能受損的綜合征，其發病機制可能為心室收縮力下降，導致射血功能受損，心臟排血量下降，機體器官組織血供不足，致使患者出現呼吸困難，水腫，四肢無力，活動受限[1]。冠心病合并慢性充血性心力衰竭的治療，以常規的藥物治療為主，包括：強心苷、血管擴張藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶受體抑制劑、β受體阻滯劑等，曲美他嗪是一種新型的口服代謝型藥物，可選擇性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能。作者選取2011年1月——2012年10月來我院治療的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，進行對照研究，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月——2012年10月來我院治療的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，經病史體檢、心電圖、胸片、動態心電圖、心臟彩超等檢查后，確診為冠心病合并慢性充血性心力衰竭（超聲心電圖測定左室射血分數﹤40%，心功能Ⅰ-Ⅳ級），排除嚴重心律失常、肝腎功能不全患者。將所有選取患者進行隨機分組，其中對照組35例，男20例，女15例，年齡（59.2±11.2）歲，心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級13例。Ⅳ級3例；治療組35例，男18例，女17例，年齡（58.6±9.6）歲，心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級14例，Ⅳ級3例。

1.2方法

1.2.1對照組常規藥物治療包括血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、強心苷（地高辛）、擴張血管藥物等。

1.2.2觀察組常規治療的基礎上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。治療前后對患者進行LVEF（左室射血分數）、IVESVI（左室收縮末容積指數）、LVEDVI（左室舒張末容積指數）評分。

1.3評分標準療效評定：顯效：心功能顯著改善2級及以上，或心功能評分達到Ⅰ級，癥狀基本消失，檢查指標基本正常；有效：心功能改善1級，但未達到Ⅰ級，體征、癥狀有所減輕，各項檢查指標有所改善；無效：心功能無明顯變化或加重或死亡。總有效率為（顯效+有效）/總例數*100%。

1.4統計學方法本組所有研究數據用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，數據用t檢驗，組間對比用X2檢驗，P

2結果

2.1治療后情況分析見表1。

如表2所示，兩組的LVEF、LVEDVI、LVSVI評分均有所改善，觀察組LVEDVI、LVSVI明顯低于對照組，觀察組LVEF顯著升高，經比較兩組LVEF、LVEDVI、LVSVI評分均存在統計學差異（P

3討論

冠心病合并慢性充血性心力衰竭的發病率約為1.3%-5.6%，隨著老年化發病率呈現增加的趨勢，具有致死率高和致殘率高的特點。常規治療以改善血流動力學和冠脈供血為主，常以β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、血管緊張素轉換酶抑制劑、擴張血管藥物等。隨著醫學對心肌代謝過程的深入研究發現，心肌細胞能量代謝失調是慢性心力衰竭的主要病理機制之一，開拓了干預心肌線粒體能量代謝治療冠心病合并慢性心力衰竭的新思路。

研究表明曲美他嗪通過改善心肌細胞的能量代謝[2]，既不減少氧耗量也不增加氧的供給，可選擇性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能[3]。本研究結果，觀察組LVEDVI、LVSVI明顯低于對照組，LVEF顯著升高，經比較兩組LVEF、LVEDVI、LVSVI評分均存在統計學差異（P

綜上所述，聯合使用曲美他嗪可進一步改善患者的心臟功能，提高冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的臨床療效，值得臨床推廣應用。